Kamica nerkowa - etiologia i wskazania dietetyczne - Praca własna studenta WSH

Beata Sobolewska-Lipnicka

studentka II roku dietetyki klinicznej

Opracowanie pod patronatem naukowym: dr inż. Szymon Powałowski

Kamica nerkowa - etiologia i wskazania dietetyczne

Kamica układu moczonego (urolithiasis) inaczej zwana kamicą nerkową, to choroba polegająca na odkładaniu się złogów w obrębie układu moczowego (1,2,4). Złogi, zwane inaczej kamieniami moczowymi lub nerkowymi mogą się znajdować w moczowodach, nerkach, w pęcherzu moczowym, a także w cewce moczowej (3). Patomechanizm kamicy moczowej jest złożony i wielokierunkowy. Do czynników, które mogą mieć wpływ na jej rozwój zaliczamy czynniki ogólnoustrojowe, osobnicze oraz środowiskowe (4,5,6). Należy tutaj wymienić: wiek, płeć- mężczyźni chorują częściej, czynniki genetyczne oraz anatomiczne wkładu moczowego, dietę bogato białkową, małe spożywanie wody, ciepły klimat, zakażenia układu moczowego, różne choroby metaboliczne z przebiegiem zaburzeń gospodarki mineralnej, a także pH moczu, utrata wody z organizmu (4,5,6).Patomechanizm kamicy opisują 4 teorie, a złogi powstają ze składników znajdujących się w moczu. Pierwsza z nich to teoria nadmiernego wysycenia i krystalizacji. Dochodzi do nadmiernego wysycenia roztworu daną substancją w przypadku przekroczenia iloczynu rozpuszczalności w wyniku nukleacji, a dalej agregacji powstają drobne kryształy, które tworzą załogi (4,5,6). Biorą tutaj udział tzw. substancje litogenne przemiany materii, zwłaszcza szczawian wapnia (1,4,5). Załogi te mogą pojawiać się w przypadku hiperkalcjurii np. nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego — hiperwitaminoza D, nadmierna mobilizacja z układu kostnego — nadczynność przytarczyc, tarczycy, długotrwałe unieruchomienie, przerzuty nowotworowe i inne. Może mieć też związek z hiperaldosteronizmem oraz przyjmowaniem diuretyków pętlowych (np.furosemid), zwiększony pobór jonów sodu i magnezu. Z hiperkalcjurią związane jest hiperoksaluria — wzmożona synteza kwasu szczawiowego — wynikająca z defektów enzymatycznych. Może być także nabyta — jako efekt nadmiernej podaży witaminy C, diety bogato szczawianowej i ubogo białkowej oraz niedostatecznej podaży wapnia w diecie oraz  przewlekłych chorobach zapalnych jelit, czy chorobie Leśniowskiego-Crohna. Hiperoksaluria ułatwia powstawanie złogów dziesięciokrotnie bardziej niż poziom wapnia.(1,2,5,6). Drugą z przyczyn może być epitakcja, która polega na wytwarzaniu kryształów jednej substancji w przesyconym roztworze innej np. odkładanie się szczawianu wapnia na kryształku kwasu moczowego stanowiącego jądro złogu (nadmiernie zakwaszenie moczu)(1,4,5,6)
Kolejną z teorii jest niedobór inhibitorów krystalizacji, do których należą m.in. jony magnezu, cynku, cytryniany oraz niedobór inhibitorów wzrostu i agregacji: pirofosforany, oraz kwaśne mukopolisacharydy (4,5,6).

Kwas moczowy jest produktem przemiany puryn. Stanowi około 5% wszystkich kamic i może być spowodowana endogenna nadprodukcją kwasu moczowego, nadmiernym wydalaniem kwasu moczowego z moczem, a także przy odwodnieniu, w długotrwałych biegunkach.(5)
Ostatnią z teorii jest teoria macierzy organicznej. Kryształy odkładają się na substancji białkowej. Duże stężenie białka w moczu charakterystyczne jest dla kamicy związanej z zakażeniem dróg moczowych bakteriami np. Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Staphylococcus. Jest to tak zwana kamica struwitowa, powstająca w moczu zasadowym i stanowi 15% wszystkich kamic. Bakterie ureazo dodatnie rozkładają mocznik do amoniaku. A pod wpływem wysokiego pH moczu (>7.0) dochodzi do wytrącania fosforanu amonowo-magnezowego. Bakterie te wytwarzają śluz, który stanowi rusztowanie białkowe (matrix) kamieni struwitowych (1,4,5,6).

Złogi mogą mieć różną wielkość i kształt np. duże odlewowe, ale i takie o średnicy 1mm lub mniejsze wydalane jako piasek z moczem, Kształt i twardość, zależy w dużym stopniu od składu chemicznego oraz udziału elementu białkowego. Najtwardsze są kamienie ze szczawianów wapnia - 40% wszystkich kamic i cystynowe, złogi fosforanowe (struwitowe) są kruche, a z kwasu moczowego najbardziej miękkie (4,5).

Rozpoznanie kamicy moczowej opiera się na wywiadzie lekarskim, a także na badaniach przedmiotowych oraz laboratoryjnych i diagnostyce obrazowej. Z badań laboratoryjnych rutynowo wykonuje się badanie ogólne moczu wraz z osadem moczu – celem identyfikacji kryształów w osadzie moczu. Pośrednio dają odpowiedź na temat składu kamieni nerkowych. Kolejnym ważnym badaniem jest posiew moczu – identyfikacja ewentualnego zakażenia bakteryjnego. W niektórych przypadkach można oddać kamień moczowy do analizy celem oznaczenia składu chemicznego - bezpośrednia odpowiedź o składzie chemicznym kamieni. Dodatkowymi parametrami oznaczanymi w surowicy krwi są: parathormon, TSH, FT4,  wapń, magnez, kwas moczowy, mocznik i kreatynina  i inne. Powyższe dane stanowią podstawę do przygotowania zaleceń dietetycznych.(8)
      Dieta w kamicach układu moczowego uzależniona jest od specyficznych zaburzeń metabolicznych, a także składu chemicznego kamieni moczowych.

Cechą wspólną jest duża podaż płynów — ponad 2 litry na dobę, a  nawet 3 litey z czego około 1 litra przed snem. Należy zwrócić uwagę na podaż wapnia, fosforu, sodu, potasu, magnezu i białka. W kamicy szczawianowo - wapniowej niezalecane są produkty bogate w kwas szczawiowy (szpinak, rabarbar, botwina, szczaw i inne) ograniczyć należy produkty mleczne, mięso i jego przetwory, ryby, zielone warzywa liściaste. Zaleca się spożywanie dużych ilości płynów, (woda przegotowana, wody mineralne „Jan” „Marysieńka”, słaba herbata), produktów zbożowych oraz warzyw. Ważne jest zachowanie równowagi między wapniem, a kwasem szczawiowym w posiłku. Nie należy drastycznie ograniczać podaży wapnia, natomiast ograniczać podaż sodu. Należy zwrócić uwagę na podaż potasu, zbyt niskie spożycie może przyczyniać się do nadmiernego wydalania wapnia z moczem i obniżonego cytrynianów, podobnie jak zbyt wysokie spożycie sodu. Białko stanowi składnik, który wpływa na formowanie kamieni. Jego podaż powinna być ograniczona do 0,8-1,0g/kg mc. Ta ilość redukuje substancje litogenne w moczu, a zwiększa ilość cytrynianów. Zbyt wysokie spożycie powoduje obniżenie pH moczu i sprzyja występowaniu hyperurykemii. W kamicy fosforonowo-wapniowej należy ograniczyć produkty bogate w fosforany, wapń i szczawiany oraz sól (np. mleko, jaja, przetwory mleczne, sery podpuszczkowe, konserwy rybne). Zwiększyć należy podaż produktów bogatych w magnez, cytryniany oraz wypijanych płynów. Należy podawać produkty zakwaszające: mięso, ryby, wędliny i pieczywo. W kamicy moczowej, gdzie złogi tworzą się z kwasu moczowego, należy ograniczyć produkty bogate w puryny (ryby, mięso). Podaż białek powinna wynosić około 50g/2000 kcal/dobę. Zalecania jest dieta mleczno – wegetariańska. Zalecane są produkty alkalizujące: mleko, owoce, warzywa, ziemniaki i inne.

W kamicy fosforanowo-wapniowo-amonowej, należy ograniczyć podróż fosforanów — sery, mleko, żółtka jaja, mięso, podroby, kakao, czekolada, orzechy. Należy zwiększyć ilość owoców cytrusowych i soków bogatych w cytryniany i magnez oraz warzyw. W przypadku zbyt dużej alkalizacji moczu należy podawać soki owocowe i cytrusy, a także warzywa bogate w magnez np. kukurydza.
W rzadko występujących kamicy cystynowej, zaleca się ograniczenie podaży produktów nabiałowych bogatych  w cystynę oraz zwiększeniu witaminy B6. Natomiast ilość wypijanych płynów powinna być w ilości 3-6 litrów/dobę. W kamicy ksantynowej stosujemy dietę podobną do diety zalecanej w kamicy moczowej - wegetariańską i mleczną (7,8).

Opracowanie zaleceń dietetycznych musi ściśle opierać się na rodzaju kamicy nerkowej, a także na przyczynie powstawania danej kamicy moczowej.

Literatura:

1. A Szczeklik Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków,  2006r Tom II
2. M. Cymerys, A.Rutz-Danielczak, D.Pupek-Musialik, A.Tykarski Kliniczny zarys chorób wewnętrznych. Podręcznik dla studentów dietetyki. Wydawnictwo medyczzne Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Poznań 2013
3. G. Herold Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. PZWL, Warszawa 2006
4. T. Mutrynowski, C. Torz, P. Dzigowski, P. Radziszewski Kamica układu moczowego. Medycyna po Dyplomie Vol.20/nr8 Sierpień 2011
5. K. Bar Kamica układu moczowego. Nowa Medycyna 4/2002
6. A. Borkowski Urologia. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 2006, Wydanie II
7. H. Ciborowska, A. Rudnicka  Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL, Warszawa 2014, Wydanie IV.
8. J. Bujko Podstawy dietetyki. SGGW, Warszawa 2015, Wydanie III